Was versteht man unter dekompressiver Kraniektomie?

Unter einer dekompressiven Kraniektomie, auch Entlastungstrepanation genannt, versteht man die Entfernung eines großen Knochenstückes auf einer Kopfseite und die Erweiterung der darunter liegenden Hirnhaut, um Platz für das Gehirn zu schaffen. Diese neurochirurgische Operation wird meist als Notfalleingriff durchgeführt, wenn es zu Platzproblemen für das Gehirn durch den unnachgiebigen, begrenzenden Knochen kommt. Über mögliche Ursachen, die zu einer Anschwellung des menschlichen Gehirns führen können, wird in diesem Artikel nachgelagert referiert. Als nächstes soll der Begriff definiert und auf die betroffenen Kompartimente eingegangen werden.
 
Da das Volumen im Schädelinnern konstant ist, steigt bei der Volumenzunahme eines Kompartiments der intrakranielle Druck. Zu den Kompartimenten gehören zum einen das Hirngewebe, das durch eine Entzündung, Blutung oder Schwellung an Volumen zunehmen kann, und zum anderen das Hirnwassersystem: Hier kann es durch Abfluss- oder Resorptionsstörungen zu einem Aufstau des Hirnwassers (Liquor) kommen. Zusätzlich als Kompartiment zu erwähnen ist das Gefäßsystem, das durch Änderung der Gefäßweite und des Blutvolumens an Ausmaß variieren kann.
 
Die Zunahme des intrakraniellen Drucks verläuft exponentiell, da zunächst Reserveräume wie das Hirnwasser und Gefäße ausgenutzt werden. Bei Kindern und jungen Menschen sind diese Reserven nur in geringerem Ausmaß vorhanden, so dass es in diesen Fällen schneller zu einem Anstieg des Hirndrucks kommt.

Wodurch wird eine dekompressive Kraniektomie notwendig? 

Allgemein wird aufgrund eines hohen, anders nicht therapierbaren Hirndrucks, eine Entlastungstrepanation notwendig. Solch ein Druck kann zum Beispiel durch ein schweres Schädel-Hirn-Trauma entstehen. Dieses führt zu einem Hirnödem was bedeutet, dass das Gehirn generell anschwillt. Der hieraus resultierende erhöhte Druck führt zu einer verminderten Durchblutung des Gehirns, was die Schwellung weiter zunehmen lässt.
 
Gemessen werden kann der Hirndruck über eine dünne Sonde, die über eines kleines Loch in der Schädeldecke ins Gehirnparenchym eingelegt wird. Eine alternative Methode zur Messung stellt eine externe Ventrikeldrainage (EVD) dar. Diese wird über ein Bohrloch in das Hirnwassersystem im Seitenventrikel platziert. Dort kann die Ventrikeldrainage nicht nur den Druck messen, sondern auch Hirnwasser ablassen, was für etwas mehr Raum im Schädel sorgt.
 
Im Falle eines zu hohen Hirndrucks gibt es zunächst konservative Maßnahmen, die zur Senkung laut Leitlinien1 angewendet werden sollten: Hierzu gehören die Oberkörperhochlagerung, eine tiefe Sedierung, eine milde Hyperventilation, die Gabe von Osmodiuretika und NACL, sowie die Liquordrainage.
 
Versagen alle diese Anwendungen und der intrakranielle Druck ist weiter unphysiologisch hoch (>25mm H2O), kann durch eine Entlastungstrepanation die Mortalität gesenkt und das Outcome verbessert werden. Hierbei ist die Prognose insbesondere für jüngere Patienten und Patientinnen günstig, jedoch sollte in jedem Fall eine individuelle Therapieentscheidung angestrebt werden.
 
Eine weitere Indikation für eine frühzeitige dekompressive Hemikraniektomie ist der maligne Mediainfarkt. Hierunter versteht man einen großflächigen Infarkt im Bereich des Großhirns, der von einer großen Arterie, der A. cerebri media versorgt wird. In den Tagen 2 bis 5 nach Auftreten der Durchblutungsstörung, kommt es zu einer Expansion des geschädigten Gewebes, was zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks und einer Mittellinienverlagerung führt. Das bedeutet, dass das Gehirn von der sich ausdehnenden kranken zur gesunden Seite gedrückt wird und es zu einer Einklemmung kommen kann.
 
Für Patienten und Patientinnen mit einem malignem Mediainfarkt konnte in mehreren randomisierten Studien2 ein Überlebensvorteil für unter 60-Jährige festgestellt werden. In einer weiteren Studie3 konnte solch ein Vorteil auch für über 60-Jährige gesehen werden. Im Vergleich zu der jüngeren Gruppe überleben bei den über 60-Jährigen jedoch deutlich mehr Betroffene mit einer schweren und schwersten Behinderung.

Somit bleibt die Entscheidung zur Operation im Hinblick auf Überleben und Lebensqualität eine individuelle. Sie muss zwischen Ärzt*innen und Angehörigen besprochen werden und dem mutmaßlichen Willen des Patienten bzw. der Patientin folgen.

Was kann zu einem erhöhten intrakraniellem Druck führen?

Neben dem Schädel-Hirn-Trauma und dem großflächigen Hirninfarkt gibt es noch weitere Erkrankungen, die zu einer Erhöhung des Hirndrucks führen und mittels dekompressiver Kraniektomie behandelt werden können:
 

• Zum einen führen Hirnblutungen zu einer Volumenvermehrung mit den möglichen Folgen einer Mittellinienverlagerung zur gesunden Seite und einer drohenden Einklemmung des Gehirns. Um in diesem Fall für eine Druckentlastung zu sorgen, ist insbesondere bei oberflächlich gelegenen, raumfordernden Blutungen eine operative Entfernung derselbigen in Erwägung zu ziehen, denn so wird direkt die Ursache für den erhöhten Hirndruck behandelt.
   
• Bei tiefer im Gehirn gelegenen Hämatomen, ist eine Entfernung der Blutung mit größeren operativen Risiken verbunden und wird nicht empfohlen. Derzeit wird in einer randomisierten Studie4 untersucht, ob eine Entlastungstrepanation ohne Entfernung der Blutung zu einem verbesserten Outcome führen kann.
   
• Ist die raumfordernde Blutung im Kleinhirn gelegen, erscheint eine zeitnahe Operation in Abhängigkeit von zusätzlichen Erkrankungen und der Gesamtprognose des Patienten bzw. der Patientin prinzipiell sinnvoll.
   
• Ein weiterer Grund für eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks kann eine Zunahme der Hirnwassermenge sein. Bei einem sogenannten Hydrocephalus kann das Hirnwasser nicht wie gewohnt durch das Ventrikelsystem abfließen, es kommt zu einem Aufstau. Dieser wird am besten durch eine Ableitung des Hirnwassers nach außen mittels EVD behandelt.
   
• Weitere Erkrankungen, die mit einer intrakraniellen Druckerhöhung einhergehen können, sind Subarachnoidalblutungen, Entzündungen wie eine Meningitis oder Enzephalitis, sowie die Hirnvenen- oder Sinusthrombosen. Bei diesen Krankheitsbildern kann in Einzelfällen, bei unkontrollierbarem intrakraniellen Druck, eine Entlastungstrepanation in Erwägung gezogen werden.

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Wie funktioniert die Durchführung einer dekompressiven Hemikraniektomie?

Wenn konservative Maßnahmen den Hirndruck nicht mehr senken oder es zu einer lebensbedrohlichen Mittellinienverlagerung kommt, kann eine Entlastungstrepanation als Notfalleingriff durchgeführt werden.
 
Hierbei wird der Kopf seitlich gelagert und in einer Halterung, der sogenannten Mayfield-Klemme fixiert. Nach Haarrasur, sterilem Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes wird ein großer Hautmuskellappen präpariert. Über das Setzen von Bohrlöchern wird ein großes Knochenstück ausgesägt. Hierbei ist die Ausdehnung wichtig, um Abscherverletzungen des herausschwellenden Gehirns am Knochenrand zu vermeiden.

Die Dekompression muss in jedem Fall nach temporal bis zur Basis reichen, um hier eine Einklemmung zu verhindern. Nach Entfernung des Knochens wird die harte Hirnhaut (Dura) eingeschnitten und erweitert, so dass auch sie das Gehirn nicht weiter einengt. Hilfreich ist insbesondere im Hinblick auf die Reimplantation des Deckels eine Schichtauflage, die wieder gut herauszupräparieren ist.
 
Zunächst schließt sich eine Behandlung auf einer Intensivstation an. Hier wird der Patient bzw. die Patientin überwacht, insbesondere auch weiter der Hirndruck beobachtet und gegebenenfalls behandelt. Es muss bei der Lagerung beachtet werden, dass der sonst schützende Knochen zu dieser Zeit nicht vorhanden ist. Aus diesem Grund wird für mobile Patienten bzw. Patientinnen ein weicher Schutzhelm angepasst, der bei Stürzen und Anprallen das Gehirn schützt.

Wie geht es nach einer dekompressiven Kraniektomie weiter? 

Nach einiger Zeit nimmt die Schwellung ab, was sowohl klinisch anhand des Defektes, als auch in einer Computertomographie des Schädels zu sehen ist. Es erfolgt eine interdisziplinäre Diskussion ob des besten Zeitpunktes zur Reimplantation, denn oft sind mehrere Fachabteilungen an der Therapie, der dann schon in Rehabilitation befindenden Menschen beteiligt.
 
Anders als bei einer Kraniotomie wird bei einer Kraniektomie der ausgesägte Knochen nicht wieder eingesetzt, sondern außerhalb des Körpers kryokonserviert. Alternativ kann er auch unter die Bauchdecke eingesetzt werden. Bei einem Trauma oder einer Entzündung muss der entnommene Knochendeckel verworfen werden. Für solche Fälle kann eine individuelle Plastik aus Titan oder Kunststoff angefertigt werden.

Um ein kosmetisch gutes Ergebnis zur erreichen, wird zur Planung eine Computertomographie durchgeführt und anhand dieser eine individuelle, anatomisch exakt in den Defekt passende Schädeldachplastik angefertigt. So muss während der Operation keine weitere Anpassung mehr erfolgen, die Eingriffszeit und  Operationsdauer kann verkürzt werden.
 
Die Schädeldachplastik (oder alternativ der eigene Knochen) wird in einem geplanten Eingriff operativ eingesetzt. Beides wird mit mehreren Schrauben und Miniplättchen, die es in verschieden Formen und Längen gibt, am Schädelknochen fixiert. Diese Materialien gibt es auch als gebrauchsfertiges Osteosynthesesystem, z. B. evoFix Sterile, bei dem verschiedene Plättchen-Optionen und der benötigte Schraubendreher auf einem Tray steril vorhanden sind.
 
Mögliche Komplikationen dieser Operation sind insbesondere die Nachblutung, so dass eine postoperative Überwachung zu empfehlen ist sowie eine Wundheilungsstörung aufgrund der großen Wundfläche. Beides wird durch sorgfältiges steriles Arbeiten und regelmäßige Kontrolle möglichst verhindert.
 

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(Quellen:)

1 Huttner et al. „Intrakranieller Druck“, S1 Leitlinie, 2018.

2 Jüttler, Eric, et al. "Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery (DESTINY) a randomized, controlled trial." Stroke 38.9 (2007): 2518-2525,

2 Hofmeijer J. et al. „Surgical decompression for space-occupying cerebral infractio (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with life-threatening Edema trial (Hamlet)): a multicentre, open, randomised trial.“ Lancet Neurolog 2009; 8:326-33

3 Jüttler et al. DESTINY II: Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery II.Int J Stroke 2011; 6:79-86

4 The SWITCH trial; www.clinicaltrials.gov