Hirnblutung: Ursache und Behandlung.

In Deutschland liegt die Inzidenz von Hirnblutungen bei 10 bis 12 Fällen je 100.000 Einwohnern. Vorfälle können lebensbedrohlich sein, aber neurochirurgisch zum Teil erfolgreich behandelt werden.

Dieser Artikel befasst sich mit der Entstehung von Hirnblutungen und beleuchtet deren unterschiedliche Ursachen. Besonderes Augenmerk soll dabei auf die verschiedenen Arten und damit zusammenhängenden Lokalisationen gelegt werden, an denen sich Hirnblutungen ereignen können. Des Weiteren wird auf die Diagnostik, die Behandlungsmethoden und die dafür am besten geeigneten Arbeitsutensilien eingegangen.

Allgemein kann gesagt werden, dass unter dem Begriff Hirnblutung verschiedene Hämorrhagien (Blutungen) im Bereich des menschlichen Gehirns zusammengefasst werden. Im weiteren Sinn steht die Hirnblutung, auch Gehirnblutung genannt, für intrakranielle Blutungen, also Hämorrhagien, die im Inneren des Hirnschädels stattfinden.

Diese können sich dort entweder im Bereich der Hirnhäute (extrazerebral) oder des Gehirns (intrazerebral) ereignen. Im engeren Sinn wird allerdings nur die intrazerebrale Blutung im Gehirn (innerhalb des Parenchyms) als Hirnblutung bezeichnet. Hiervon sind vor allem Menschen mit chronischem Bluthochdruck und akuten Blutdruckkrisen betroffen, bei denen es plötzlich zu Hämorrhagien im Kopf kommen kann.

Neben Bluthochdruck als Ursache, gibt es aber auch noch andere Faktoren und Krankheiten, die das Risiko einer intra- oder extrazelebralen Hirnblutung erhöhen können. Hierzu zählen unter anderem:

• Schädel-Hirn-Trauma
• Hirn- und Gefäßtumore
• Gefäßmissbildungen wie Aneurysmen oder Angiome
• Blutgerinnungsstörungen
• Entzündungen
• Sinusvenenthrombosen
• Drogenabusus
• Schwangerschaft
• Postoperative Komplikationen

Weitere Faktoren, die Einfluss nehmen können, sind u. a. der allgemeine Gesundheitszustand, das Alter, eine entsprechende genetische Disposition oder eine ungesunde Lebensweise. Bei Letzterem seien vor allem das Rauchen und ein übermäßiger Alkoholkonsum erwähnt.

Wie entsteht eine Hirnblutung?

Was genau passiert im Kopf, wenn eine Hirnblutung eintritt? Generell und unabhängig von der Lokalisation kann gesagt werden, dass innerhalb des Schädels ein Blutgefäß verletzt wird oder platzt, wodurch es zu Blutungen im Schädelinneren kommt. Durch den Druck des austretenden Blutes wird Hirngewebe geschädigt. Neurologische Ausfälle, wie sie auch bei einem Schlaganfall (Apoplex) auftreten, können die Folge sein. 

Exkurs: Im Gegensatz zur Hirnblutung entstehen die neurologischen Ausfälle beim Schlaganfall durch eine Minderdurchblutung (Ischämie) des Hirngewebes, das dadurch geschädigt wird. Häufigste Ursache hierfür sind Stenosen (Verengungen) der hirnversorgenden großen Gefäße. Risikofaktoren für die Entstehung von Schlaganfällen sind Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Nikotin, Hypercholesterinämie, eine koronare Herzkrankheit (KHK) und Herzrhythmusstörungen.

Das Gehirn braucht 20 Prozent des Herzminutenvolumens für seine Durchblutung. Eine Mangelversorgung ist nur für kurze Zeit tolerabel und nur in den ersten Stunden reversibel. So stellt ein ischämischer Schlaganfall immer einen Notfall dar, der in einer neurologischen Fachabteilung behandelt werden muss. Hierbei ist das Behandlungsziel die schnelle Wiederherstellung der Blutversorgung und Erhaltung der Funktion der betroffenen Hirnareale.

Schädelbruch als eine mögliche Ursache.

Blutungen im Gehirn können traumatisch bedingt sein: Durch einen Unfall oder einen Sturz, bei dem der Schädel erschüttert wird oder sogar bricht, kann es zu einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) kommen. Blutungen an verschieden Lokalisationen können dann die Folge sein.

Rund ein Viertel der SHT-Patienten sind Kinder unter 15 Jahren, wobei es allerdings längst nicht bei allen zu einer Hirnblutung kommt. Meist liegt nur ein leichtes SHT, z. B. in Form einer Gehirnerschütterung vor.

Hierbei können Symptome wie Kopfschmerzen, Übelkeit oder Erinnerungslücken auftreten, es liegen jedoch keine sichtbaren Verletzungen am Gehirn vor. Obwohl Kinder oft fallen oder sich den Kopf stoßen, gehören sie nicht zur Hauptrisikogruppe für schädelbruchbezogene Hirnblutungen.

Der Grund: Sie fallen nicht so tief wie Erwachsene, was ein klarer Vorteil ist. Aber dennoch reicht ein Sturz von der Couch, der Wickelkommode oder dem Klettergerüst aus, um ein SHT zu erleiden. Von einer Sturzgefahr weit häufiger betroffen, sind Alkoholiker oder alte Menschen, welche unsicher im Gang sind und Personen, die bestimmte Sportarten professionell ausüben.

Tatsächlich gibt es in den USA Leitlinien dafür, die z. B. das Betreiben von Football oder Rugby in Bezug auf das SHT reglementieren und Kopfballtraining im Jugendalter verbieten.
Insbesondere bei ohnehin schon sturzgefährdeten Personen, ist die Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten ein zusätzlicher Risikofaktor, eine Hirnblutung zu erleiden.

Doch auch ohne äußere Einwirkungen entstehen Hirnblutungen – z. B. durch arterielle Aussackungen, sogenannte Aneurysmen, die plötzlich platzen können. Eine Blutung, die aufgrund eines Aneurysmas entsteht, tritt im Regelfall als Subarachnoidalblutung auf. Sie stellt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar und muss umgehend im Krankenhaus versorgt werden.

Klassisches Symptom ist ein Vernichtungskopfschmerz. Aber auch Übelkeit, Nackensteifigkeit (Meningismus) oder Bewusstlosigkeit können bei betroffenen Personen auftreten.

Gibt es verschiedene Arten von Hirnblutungen?

Je nach Lokalisation lassen sich vier verschiedene Arten von Hirnblutungen unterscheiden.

• Intrazerebral: Der Bluterguss ereignet sich hierbei direkt im Gehirn. Je nach Lokalisation im Gehirn können verschiedene neurologische Ausfallerscheinungen auftreten, bei Massenblutungen auch eine direkte Bewusstlosigkeit. Tiefliegende, nicht raumfordernde Blutungen wie Stammganglienblutungen, werden regelhaft keiner operativen Behandlung zugeführt.
• Subdural: Die häufigste intrakranielle Blutung. Der Bluterguss entsteht akut als Unfallfolge unterhalb der Hirnhaut (Subduralblutung), was eine direkte operative Entlastung notwendig macht und bei starker raumfordernder Wirkung prognostisch ungünstig ist. Chronische Subduralblutungen betreffen oft ältere Menschen: Bei einem Wochen zurückliegenden Bagatelltrauma reißen Brückenvenen ein, was zu einer langsam entstehenden Blutung führt. Meist kann das bereits verflüssigte Blut mit gutem klinischen Ergebnis über ein Bohrloch entlastet werden.
• Subarachnoidalblutung: Der Bluterguss entsteht zwischen den Blättern der Hirnhäute, meist durch ein geplatztes Aneurysma verursacht. Sie stellt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild dar und bedarf einer zeitnahen Diagnostik und Versorgung. Daran schließt sich eine komplexe intensivmedizinische Behandlung an, um weitere Komplikationen und insbesondere Vasospamus bedingte Hirninfarkte zu vermeiden.
• Epidural: Der Bluterguss findet im Bereich zwischen Hirnhaut und Schädelknochen statt und ist meist traumatisch verursacht, oft mit einem Schädelbruch assoziiert. Typischerweise sind Patienten zunächst noch wach und trüben dann zügig ein. Eine schnelle operative Entlastung ist hierbei absolut notwendig.

Von der Diagnose bis zur Operation.

Auch wenn es sich um einen medizinischen Notfall handelt, erkennen Betroffene eine Hirnblutung nicht unbedingt selbst. Harmlos wirkende Symptome wie Übelkeit, Kopfschmerzen oder eine Feinmotorikstörung, können durchaus eine Hirnblutung zur Ursache haben.

Ohne eine entsprechende Abklärung (Diagnostik) und anschließende Operation, kann es zu lebensbedrohlichen Folgen kommen. Vor allem die Computertomographie (CT) liefert bei der Erstellung der ersten Diagnose eine rasche Aufklärung und stellt den Goldstandard dar: Die Blutung lässt sich damit gut vom Hirngewebe abgrenzen und das Verfahren dauert nur wenige Minuten.

Sollten sich aufgrund der Blutverteilung Hinweise für eine Gefäßmissbildung ergeben, muss eine Gefäßdarstellung erfolgen. Diese kann durch eine Kontrastmittelgabe als CT-Angiografie durchgeführt werden. Bei Verdacht auf ein Aneurysma ist weiterhin die Digitale Substraktionsangiografie (DSA) der Goldstandard.

Hierbei wird ein Katheter über die Leiste zu den Hirngefäßen eingeführt. Nach Kontrastmittelgabe können die Hirngefäße und Aussackungen im Anschluss in verschiedenen Ebenen dargestellt werden. Eine Magnetresonanztomografie (MRT) ist im Notfall meist nicht notwendig und zu zeitaufwendig. Bei Verdacht auf einen eingebluteten Tumor kann sie jedoch zusätzliche Informationen liefern.

Je nach Blutungsort und Ausmaß, muss nach der Diagnose direkt ein operativer Eingriff erfolgen, um keine Zeit zu verlieren. Bei Subarachnoidalblutungen mit Aneurysmaverdacht, hat die weitere Diagnostik Vorrang. Viele Blutungen benötigen keine Operation, aber eine optimale konservative Therapie und intensivmedizinische Überwachung.

Die Wahl des richtigen Werkzeugs.

Ist eine Operation notwendig, ist neben der Expertise der Operateure auch die Wahl der optimalen Werkzeuge mit entscheidend, um die besten Ergebnisse bei der anschließenden Entfernung der Blutung zu erzielen. 

Damit sich der Kopf während der Operation bei Manipulation nicht bewegt, wird er in einer Mayfieldklemme fixiert: Ist der/die Patient/in unter Narkose, werden von beiden Seiten insgesamt drei Metalldorne in die Schädeldecke gebohrt. Die Dorne sind mit einer Halterung verbunden, die am Operationstisch befestigt wird und somit für einen sicheren Halt des Kopfes sorgt.

Mit diesem Verfahren kann auch der gedrehte Kopf seitlich fixiert werden, was je nach Lage der Hirnblutung notwendig ist. Auch zum Ausschalten eines Aneurysmas, dem sogenannten Clipping, muss der Kopf leicht gedreht werden, um ein genaues Sichtfenster an der Schädelbasis zu erreichen. Hier ist ebenfalls nur durch die Fixierung des Kopfes ein präzises Arbeiten an den feinen Gefäßen möglich.

Unabhängig davon, in welchem Kompartiment sich die Blutung befindet, muss als erstes die Schädeldecke geöffnet werden. Dazu wird z. B. mit einem Trepan, wie dem evoDrill, ein rundes Loch in den Knochen gebohrt. Darunter befindet sich die Hirnhaut, auch Dura genannt. Bei einem sogenannten Subduralhämatom sammelt sich genau unter dieser Hirnhaut das Blut.

Ist die Blutung älter, also über Wochen nach einem möglichen Bagatelltrauma unter der Hirnhaut entstanden, spricht man von einem chronischen Subduralhämtom. Hierbei sind die Blutanteile nicht mehr fest sondern bereits verflüssigt. Über das Bohrloch kann nun die Dura inzidiert werden und das altölfarbene, verflüssigte Blut ausgespült werden. Bei Bedarf kann noch eine Drainage zum Ablauf weiterer Flüssigkeit für wenige Tage eingelegt werden. 

Alle frischen Blutungen bestehen aus festen Blutclots. Um sie entfernen zu können, muss ein Knochendeckel aus dem Schädel ausgesägt werden. Auch hierfür wird zunächst ein Loch in die Schädeldecke gebohrt, so dass anschließend mit einem sogenannten Kraniotom der Knochendeckel ausgesägt werden kann.

Im Normalfall wird dieser anschließend wieder eingesetzt und mit Miniplättchen und Schrauben fixiert. Diese gibt es in verschiedenen Formen und Längen, so dass individuell die beste Lösung gefunden werden kann. Sollte eine starke Hirnschwellung vorliegen, wird der Knochendeckel zunächst nicht wieder eingepasst, sondern kryokonserviert. Wenn nach einigen Wochen die Schwellung rückläufig ist, kann der Deckel wieder reimplantiert werden.

Alternativ kann auch ein künstlicher Ersatz, wie z. B. der evoShape verwendet werden, der die Form des ursprünglichen Schädels aufweist. Solche Implantate zur Schädelrekonstruktion kommen auch zum Einsatz, wenn bei Schädelbrüchen mit multiplen Fragmenten eine Wiederherstellung nicht möglich ist oder eine Infektion vorliegt.

Um auch ein gutes kosmetisches Ergebnis zu erreichen, werden die Plastiken für jeden Patienten individuell anhand eines Planungs-CTs hergestellt und decken so genau den vorbestehenden Defekt.

evoDrill

Der Single-use Kranial Perforator von evonos ist in verschieden Durchmessern in Abhängigkeit der Indikation verfügbar. Er ermöglicht eine präzise Durchbohrung des Schädelknochens mit weniger Krafteinsatz, auch über kritischen Strukturen wie großen Blutgefäßen.

Insbesondere in Notfallsituationen ist eine schnelle und sichere Schädeleröffnung essentiell, um schnell für eine Entlastung zu sorgen. Hierbei ist es gerade für komplexere Operationen, wie z. B. eine Aneurysmaversorgung wichtig, Kraft und Energie in den ersten Schritten zu sparen.

Für Chirurgen bedeutet gutes Equipment ein sicheres, komfortables und schnelleres Arbeiten mit besseren Ergebnissen – wovon vor allem auch die Patienten profitieren.

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