Blogartikel 14.11.2024

Was versteht man unter einem Hirnödem?

Hirnoedem - Ursache und Behandlungsmöglichkeiten

Unter einem Hirnödem versteht man eine pathologische Ansammlung von Flüssigkeit im Hirngewebe. Diese Schwellung führt zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks, der die Gehirnfunktion enorm einschränken und zu einer Einklemmung führen kann. Letztendlich wird das Gehirn nicht mehr genug mit Sauerstoff versorgt, im schlimmsten Fall muss das Gewebe als tot bezeichnet werden.

Kommt es nur bei einem traumatischen Hirnödem zu einer Hirnschwellung?

Die häufigste Ursache für eine generalisierte Hirnschwellung ist keine leichte Gehirnerschütterung, sondern ein schweres Schädelhirntrauma. Durch dieses Trauma des Gehirns kommt es zunächst zu einer Vermehrung von Flüssigkeit außerhalb der Hirnzellen. Grund hierfür ist eine vermehrte Kapillarpermeabilität und eine Störung der Bluthirnschranke.

Sekundär entsteht durch einen Mangel an Sauerstoff ein zytotoxisches Ödem. Hierbei kommt es auch intrazellulär zu einer vermehrten Flüssigkeitsansammlung. Auch Elektrolytverschiebungen, wie eine Hyponatriämie, kann bei rascher Entwicklung zu einem Hirnödem führen. Die Folge ist eine Volumenvermehrung, die durch den fixem Raum im Schädel zu einem Druck auf das Gehirn und somit zu einer Schädigung von Hirngewebe führt.

Ein erhöhter intrakranieller Druck kann aber auch durch andere Pathomechanismen entstehen, dem eine vasogene oder entzündliche Ursache, wie z. B. eine Enzephalitis oder Meningitis zugrunde liegen kann. Auch eine große Blutung oder ein Tumor führen zu einer Volumenvermehrung und lokalen Schwellung. Zudem resultiert vermehrtes Hirnwasser als Folge einer Abflussstörung des Liquors oder Behinderung der Resorption (wie z. B. nach einer Subarachnoidalblutung), in einer Volumenvermehrung. 

Welche Symptome können bei einem Hirnödem auftreten?

Steigt der Hirndruck langsam an, können auch die Symptome schleichend auftreten:

Durch einen nicht schnell wachsenden Tumor kann Druck auf das umliegende Hirngewebe ausgeübt werden und in Funktionsausfällen in den entsprechenden Arealen resultieren. Es können Probleme mit der Motorik, Sprache, Sehkraft oder auch Krampfanfälle entstehen.

Ist vermehrtes Hirnwasser (Liquor) die Ursache der Druckerhöhung, kann mittels CT die Diagnose eines Hydrocephalus gestellt werden. Kopfschmerzen, oft lageabhängig, wie auch Übelkeit und Erbrechen, treten hierbei häufig auf.

Ist der Hirnwasseraufstau ein chronischer Prozess, kann von außen über eine augenärztliche Untersuchung eine Stauungspapille als Zeichen für den intrakraniellen Druck gesehen werden. Behandelt wird hier entweder die Ursache des Aufstaus und/oder eine Liquorableitung in Form eines ventrikuloperitonealen Shunts. Dieser, mit einem Ventil zur Regulation versehene dünne Schlauch, wird unter der Haut verlegt und transportiert das Hirnwasser von den Hirnwasserkammern in den Bauchraum, wodurch er für eine Entlastung der Raumverhältnisse sorgt.

Ein schneller Anstieg des intrakraniellen Drucks, wie bei einem akuten Hydrocephalus, z. B. im Rahmen einer Subarachnoidalblutung, ist immer als Notfall anzusehen und führt meist zu Beeinträchtigungen, die von einer Bewusstseinstrübung bis zum Koma reichen können. Auch eine fulminant verlaufende Entzündung oder eine raumfordernde Blutung können eine schnelle Dynamik besitzen und bedürfen einer notfallmäßigen Behandlung, um die Überlebenschancen zu verbessern und um eine Komplikation zu vermeiden.

Wie sind die Überlebenschancen bei einem Hirnödem?

Die Überlebenschancen bei einem Hirnödem hängen stark von der Ausprägung und der optimalen Behandlung ab. Diese bedarf einer spezialisierten Infrastruktur mit geeigneter Ausstattung und geschultem Personal. Die Behandlung findet im Normalfall im Krankenhaus statt. Ein vital bedrohter und komatöser Patient wird auf einer Intensivstation behandelt. Ein CT ist in der Notfallsituation unabdinglich – eine kernspintomographische Untersuchung, ein sogenannter MRI Scan, erfolgt meist im Verlauf, um die genaue Schädigung des Hirngewebes abschätzen zu können. Auf einer Intensivstation kann der Hirndruck bei komatösen Patienten vom Arzt und der Krankenschwester nicht von außen beurteilt werden, weshalb eine Sonde in das Hirngewebe eingebracht wird, über die eine kontinuierliche Messung stattfinden kann.

Bei erhöhtem Hirndruck erfolgen als Gegenmaßnahmen eine gerade, leichte Oberkörperhochlagerung, eine milde Hyperventilation, die Gabe von Medikamenten und das Ablassen von Hirnwasser über eine zuvor angelegte, externe Ventrikeldrainage. Das erfordert eine gute Zusammenarbeit von Pflege und ärztlichem Personal. Auch wenn diese Behandlung sehr aufwendig und intensiv ist, kann zeitweise ein Minimal Handling indiziert sein: Hierbei werden jegliche Manipulationen am Patienten unterlassen, um einen Anstieg des Hirndrucks zu vermeiden. 

Ist der Hirndruck durch diese Maßnahmen nicht dauerhaft unter 25 mmH2O zu senken, ist eine Operation die Therapie der Wahl. In diesem Fall wird eine dekompressive Kraniektomie durchgeführt, die Schädeldecke auf der betroffenen Seite entfernt und die Hirnhaut erweitert. Bei dieser Operation wird zunächst ein Bohrloch gesetzt, z. B. mit dem Bohrer evoDrill von evonos. Anschließend wird mittels Kraniotom der Schädelknochen ausgesägt. Dadurch hat das geschwollene Gehirn Raum, sich auszudehnen. Ist keine Senkung des Hirndrucks möglich und die Schwellung therapierefraktär, kann eine Einklemmung nicht verhindert werden. Viele wissenschaftliche Arbeiten und Artikel beschäftigen sich mit der Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks und des Cerebral Edema und sind in internationalen Fachzeitschriften für Neurochirurgie und Neurologie zu finden.

Exkurs: Führt eine Hirnhautverdickung zu einem Hirnödem?

Eine Hirnhautverdickung ist eine sehr seltene Erscheinung und kann im Rahmen einer Pachymenigitis auftreten. Dabei verdickt sich die äußere harte Hirnhaut (Dura Mater) bei einer begleitenden Entzündung wie Rheuma, Tuberkulose, Syphilis oder einer übergreifenden Entzündung der Nasennebenhöhlen und des Mastoids. Auch idiopathische Fälle ohne ein infektiöses Geschehen sind in der Literatur beschrieben.

Die Verdickungen führen typischerweise zu einer mechanischen Kompression von Nerven und Gefäßstrukturen. Dieser Druck führt zu Kopfschmerzen, aber auch eine Ataxie und Hirnnervenausfälle können auftreten und in Seh- oder Hörstörungen resultieren.Auch spinal kann eine Hirnhautverdickung im Sinne einer Pachymeningitis auftreten und zu Querschnittssymptomen führen.

Meningitiden können durch Bakterien und Viren verursacht werden und treten oft im Kindesalter auf – in 70% der Fälle bei Kindern unter 5 Jahren. Gegen einige dieser Infektionen stehen Impfungen zur Verfügung, die von der STIKO empfohlen werden.

Es ist eine schnelle Diagnosestellung und ein Therapiebeginn mit einer antibiotischen oder antiviralen Medikation erforderlich, eine Sicherung der Vitalparameter findet im Krankenhaus statt. Nach initialen Symptomen wie Fieber, Nackensteifigkeit und Kopfschmerzen kann sich eine Bewusstseinstrübung entwickeln. Hirnschwellungen, die durch eine fulminante bakterielle Meningitis bedingt sind, können durch eine ursächliche antibiotische Therapie und Cortisongabe behandelt werden. Eine operative Behandlung ist nur in Ausnahmefällen indiziert.

Oft ist eine entzündliche Erkrankung mit Hirnhautbeteiligung mit starken Kopfschmerzen verbunden. Doch auch die Reizung durch Blut, wie sie bei einer Subarachnoidalblutung geschieht, führt zu einem sogenannten Vernichtungskopfschmerz.

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