Wie entsteht ein Kleinhirninfarkt?

Die Ursache für einen Kleinhirninfarkt ist ein Verschluss der Kleinhirnarterien. Je nach Ausmaß und Größe des verschlossenen Gefäßes variieren die Symptome und die Betroffenheit des Patienten. Ist die Blutversorgung des hinteren Blutkreislaufes nicht gewährleistet, wird das Kleinhirn und der Hirnstamm nicht genügend mit Blut versorgt und Gewebe stirbt ab.

Ein besonderes Syndrom kommt durch einen PICA Verschluss zustande, das sogenannte Wallenberg Syndrom: Hierbei kann es neben den weiter unten genannten typischen Symptomen zusätzlich zu einer Taubheit, Augenmuskellähmungen sowie zu einem Nystagmus kommen, da diese Areale durch die Arteriacerebelliposterior (PICA) versorgt werden. Dieses Gefäß ist ein wichtiger Ast der A. vertebralis. Die A. vertebralis muss auch bei Patienten mit einem Unfall insbesondere bei Hochrasanztraumen beachtet werden, da es hier zu einer Verletzung – einer sogenannten Dissektion – kommen kann, die in einer CT-gestützten Darstellung ausgeschlossen werden kann.

Weitere wichtige Gefäße, welche aus der A. basilaris entstammen, sind die A. cerebelli anterior (AICA) und die A. cerebelli superior (SCA), die den Kleinhirnwurm versorgt.

Aus den Versorgungsgebieten dieser Gefäße ergeben sich die Symptome bei einem Infarkt.

Ein Überblick über die funktionelle Anatomie der Kleinhirnbereiche ist sowohl in medizinischen Lehrbüchern (wie z.B. neurology: cerebellumanatomy und function) als auch recht anschaulich in Zeichnungen und Videos zu sehen.

Typische Symptome eines Kleinhirninfarkts.

Übelkeit, Erbrechen und Schwindel sind typische Symptome eines Kleinhirninfarkts, ausgelöstdurch die Minderdurchblutung des Cerebellum (Kleinhirn). Auch eine Gleichgewichtstörung und Probleme der Koordination mit einer Fallneigung oder Feinmotorikstörung können auftreten.

Im Rahmen eines Kleinhirninfarktes kann es durch die Minderdurchblutung zu einer vermehrten Schwellung des Gehirnes, einem Ödem, kommen. Dieses führt zu einer vermehrten Kompression des vierten Ventrikels, wodurch das Hirnwasser nicht mehr abfließen kann. Es bildet sich ein Aufstau, ein sogenannter Hydrocephalus, und der Hirnstamm kann durch die Kompression eingeklemmt werden.Betroffene Patienten können bis zur Bewusstlosigkeit eintrüben und sterben.

Um das zu verhindern, ergibt sich bei diesem Zustand des Patienten die Indikation zur dekompressiven Kraniektomie der hinteren Schädelgrube mit Duraeröffnung und Entfernung des infarzierten Kleinhirngewebes. Bei dieser Operation wird der Patient auf den Bauch gelagert und der Kopf inkliniert in einer Metallklemme fixiert. Diese Fixierung muss sicher, fest und in einer bestimmten Positionerfolgen, damit sich der Kopf nicht mehr bewegen kann. Die Position ist hierbei von besonderer Wichtigkeit, damit die operative Dekompression sicher durchgeführt werden kann. Der Evo base von Evonos ermöglicht hier ein präzises und sicheres Einspannen des Schädels. Die Abstände der für die Fixierung notwendigen Pins sind variabel, so dass sie individuell auf die Form, Größe und Positiondes Kopfes angepasst werden können.

Muss eine Operation durchgeführt werden, weil das Kleinhirn zu sehr geschwollen ist, wird sowohl der Knochen als auch das abgestorbene Kleinhirngewebe entfernt. Zum Eröffnen des Schädels wird ein Kraniotom wie der Evodrill von Evonos genutzt. Es gibt ihn in unterschiedlichen Durchmessern und für zwei verschiedene Schädeldicken. Durch die einzigartige Schneidgeometrie erlaubt er eine präzise und mühelose Trepanation mit wenig Kraftaufwand.

Alternativ kann diese Schädeleröffnung mit einer Fräse wie der Evocarat von Evonos erfolgen.

Was sind die Risikofaktoren für einen Schlaganfall?

Unter den Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind als Wichtigste dieartherosklerotischen Wandveränderungen der Gefäße hervorzuheben. Hierbei entsteht durch Plaqueablagerungen in der Gefäßwand eine Engstelle, eine sogenannte Stenose in der Arterie, welche zu kurzen Durchblutungsstörungen, aber auch zu einem irreversiblen Schlaganfall führen kann.

Somit hat die Prävention und Minimierung von Risikofaktoren eine große Bedeutung. Wichtig ist die Behandlung und Einstellung des Blutdruckes, des Diabetes mellitus und des Cholesterins.Auch Rauchen und Übergewicht erhöhen das Risiko für einen Hirnschlag. Die Aufrufe behandelnder Ärzte, einen gesunden Lebensstil zu führen, der das Hirnschlagrisiko senkt, sind gefährdeten Menschen meist hinlänglich bekannt, werden allerdings oftmals nicht konsequent befolgt.

Bedeutung hat auch die absolute Arrhythmie (Vorhofflimmern), für die die Inzidenz im Alter zunimmt und häufiger mit einem embolischen Infarkt verknüpft ist. Eine Kardioversion und/oder medikamentöse Antikoagulation ist bei diesem Krankheitsbild indiziert.Zudem gibt es seltene Erkrankungen der Gefäße, wie z. B. die Moya-Moya Krankheit, bei der angeborene Engstellen der Gefäße zu Durchblutungsstörungen führen können.

Zur Sicherung der Diagnose eines Schlaganfalles, sollte immer so schnell wie möglich nach Beginn der Symptome, die Durchführung eines CTs mit zusätzlicher Abbildung der Gefäße erfolgen. Zeigt sich in der Computertomographie ein Gefäßverschluss, kann je nach Zeitpunkt des Beginns der vorliegenden Symptome, eine mechanische Rekanalisierung oder systemische Lysetherapie durchgeführt werden. Ziel dieser Therapie ist, die Aufrechterhaltung der Durchblutung und die Verhinderung eines Infarktes und somit die Rettung des Hirngewebes. Eine Gefahr bei der Lyse ist die Entstehung einer Blutung.

Da diese Verfahren drei Stunden nach Symptombeginn nicht mehr erfolgversprechend durchgeführt werden können, ist die zeitnahe Vorstellung der betroffenen Patienten in einer Klinik essenziell für den Behandlungserfolg. Neu aufgetretene Sehstörungen, Sprachstörungen oder auch kleine Taubheiten und Lähmungen, sollten durch eine Bildgebung unmittelbar neurologisch untersucht und abgeklärt werden. Oft treten kleinere Durchblutungsstörungen als Vorboten mit zum Teil sehr milden und reversiblen Symptomen auf. Auch Kopfschmerzen und Probleme mit der Feinabstimmung von Bewegungen können Hinweise auf einen Infarkt sein.

Bestätigt sich diese in der Diagnostik, sollte eine Verlegung des betroffen Patienten auf eine Stroke Unit erfolgen, die auf Schlaganfall-Behandlungen spezialisiert ist, um so eine optimale Therapie gewährleisten zu können.

Welche Spätfolgen treten bei einem Kleinhirninfarkt auf?

Ein Kleinhirninfarkt kann abhängig vom Ausmaß und dem betroffenen Bereich im Gehirn, sowohl unmittelbare als auch Spätfolgen mit sich ziehen:

Bei einem ausgeprägten Infarkt kann es durch eine zunehmendeSchwellungzu einer Einklemmung des Gehirns kommen, woran der Patient sterben kann.Kleinere Läsionen können mildere Symptome, wie Feinmotorikstörungen zur Folge haben. Das infarzierte Gewebe regeneriert sich nicht, jedoch können andere, nicht geschädigte Areale, die Funktionen übernehmen und die Ausfälle kompensieren. Die Folgen sind somit hauptsächlich vom Ausmaß der Schädigung abhängig, aber auch von der Rehafähigkeit des Patienten. Alter sowie andere Vorerkrankungen oder vorbestehende Einschränkungen spielen hier eine Rolle. Zudem ist der Verlust der normalen Autonomie oft auch eine zusätzliche psychische Belastung.

Im Anschluss an die Behandlung im Akutkrankenhaus steht für die meisten Pateinten eine Rehabilitation an. Ziel ist es hierbei, möglichst viele Funktionen wieder zu erlangen, um ein möglichst eigenständiges Leben führen zu können.

Nach einem Kleinhirninfarkt erleben viele Patienten die Mobilisierung als große Herausforderung. Durch einen länger anhaltenden Schwindel und Probleme mit der Zielmotorik, besteht sehr häufig eine große Unsicherheit beim Verlassen des Bettes.Pflegende und Physiotherapeuten wirken dem entgegen, indem sie mit Patienten schon früh das Verlassen des Bettes üben und Hilfsmittel wie hohe Gehwägen einsetzen. Zudem spielt die Ergotherapie eine große Rolle, insbesondere zum Üben der feinmotorischen Fähigkeiten.

Prinzipiell ist die Prognose nach einem Infarkt des Kleinhirn als gut anzusehen.Die Funktionen können je nach Schädigung des Gehirns und Alter des Patienten oft mit etwas bleibender Unsicherheit wiedererlangt werden.

Bei Hirnstamminfarkten kann ein hoher und sehr komplexer Schweregrad der Einschränkungen vorliegen, da in diesem Bereich des Gehirns nicht nur das lebensnotwendige Atem- und Kreislaufzentrum lokalisiert sind, sondern dort auch viele Funktionen der Hirnnerven geschädigt werden können, was das Sehen, Schlucken und Atmen erschweren kann. Infarkte in diesem Bereich können zusätzlich zu einer dauerhaften Benommenheit führen. Die Versorgung und weitere Rehabilitation dieser Patienten bedarf eines spezialisierten Zentrums mit einer neurologischen Frührehabilitation, um möglichst viele der verlorenen Fertigkeiten wiedererlangen zu können und Komplikationen zu vermeiden.

Ist Schwindel ein Zeichen für eine Kleinhirnschädigung?

Der Schwindel gilt als eines der klassischen Symptome bei einer Kleinhirnschädigung. Oft tritt er zusammen mit Übelkeit und Erbrechen auf. Doch nicht nur Kleinhirninfarkte und andere Schlaganfälle können die Ursachen von Schwindel sein, die Gründe für dieses Symptom sind vielfältig und oft schwierig zu eruieren.

• Die häufigste Form ist der gutartige Lagerungsschwindel, bei dem es aufgrund von mechanischen Störungen im Gleichgewichtsorgan, die durch bestimmte Lageänderungen provoziert werden, zu Drehschwindelattacken kommt.
• Ist ein Ausfall des Gleichgewichtsnervs die Ursache, hält dieser Drehschwindel für mehrere Tage dauerhaft an.
• Des Weiteren kann eine Schwindelmigräne Ursache sein – oderauch eine Innenohrschädigung, die sogenannte M. Meniere, mit anfallsartigem Schwindel und Hörverlust für einige Stunden.
• Manchmal ist ein zu niedriger Blutdruck bei einer orthostatischen Dysregulation die Ursache, auch psychische Faktoren sind nicht unterschätzen.

Wichtig ist eine fachärztliche Abklärung und ein Ausschluss cerebellärer Ursachen sowie ein Zusammentragen der erhobenen Befunde. Tritt eine Neurologie neu beim Patienten auf oder verstärkt sich diese deutlich, ist immer eine umgehende Abklärung erforderlich. Denn für den Fall einer Durchblutungsstörung ist frühes Handeln geboten, um möglich kritisch durchblutetes Hirngewebe zu retten. Hierbei nimmt das Gehirn schon nach wenigen Minuten unterbrochener Sauerstoffversorgung Schaden und es kommt zu Hirninfarkten. Sind eloquente Areale wie der Hirnstamm betroffen, kann dies den Pateinten stark beeinträchtigen und zum Verlust lebenswichtiger Funktionen führen.

Exkurs: Welche Krankheitsbilder können noch im Kleinhirn entstehen?

Symptome wie Schwindel, Störungen des Gleichgewichts und der Feinmotorik, wie sie bei einem Infarkt des Kleinhirns auftreten, können auch bei anderen Krankheitsbildern im Kleinhirn entstehen.

Zu erwähnen sind hier insbesondere Tumore, die in diesem Bereich entstehen. Bei Erwachsenen sind dies meist Metastasen, also Absiedlungen eines anderen Tumors im Körper, häufig der Lunge, der Brust und der Haut. Zur genaueren Diagnostik ist bei dem Verdacht auf eine Raumforderung eine Kernspintomographie (MRT) mit Kontrastmittel notwendig. Dadurch kann der Tumor und die von ihm verursachte Schwellung des Gehirns vom restlichen Gewebe abgegrenzt werden.

Als Therapie stehen hier, je nach Ausmaß und Anzahl der Tumore sowie der Gesamtsituation des Patienten, die operative Entfernung und / oder Bestrahlung zur Verfügung.

Eine besondere Entität ist das Vestibularisschwannom (auch unter der älteren Bezeichnung Akustikusneurinom bekannt). Hierbei handelt es sich um einen gutartigen Tumor, der im Kleinhirnbrückenwinkel wächst. Er geht vom Gleichgewichtsnerv aus und wächst vom inneren Gehörgang ausgehend in Richtung Hirnstamm. Es kommt zu einer Verlagerung und Funktionsbeeinträchtigung der angrenzenden Hirnnerven. Daraus ergeben sich bei kleineren Tumoren die Symptome einer einseitigen Hörminderung, eines hochfrequenten, einseitigen Tinnitus sowie einer Gleichgewichtsstörung und Schwindel. Diese Beschwerden treten bei langsamem Wachstum der Tumore meist über Monate und Jahre progredient auf.

Sind die Tumore größer, so dass sie weitere Hirnnerven bedrängen, wie z. B. den N. trigeminus, den N. glossopharyngeus oder den N. facialis, können weitere Symptome auftreten. Es können Gefühlsstörungen einer Gesichtshälfte, eine einseitige Gesichtslähmung (Faszialisparese) sowie Schluckstörungen auftreten.

Durch sehr große Tumore kann es zu einer zusätzlichen Kompression des Hirnstamms kommen, woraus eine Ataxie, Halbseitenlähmung, Kopfschmerzen und Übelkeit resultieren können.

Zur Diagnostik der Vestibularissschwannome sind neben der klinischen neurologischen Untersuchung, ein MRT mit Kontrastmittel sowie eine Tonaudiometrie erforderlich.

In Abhängigkeit der Größe und des Ausmaßes des Tumors, dem Hörvermögen und des Allgemeinzustands,können den betroffenen Patienten verschiedene Therapieoptionen angeboten werden.

Hierbei steht neben der Beobachtung bei sehr kleinen und klinisch nicht relevanten Tumoren, die Operation und / oder Bestrahlung im Sinne einer stereotaktischen Radiochirugie zur Verfügung.

Bei einer Operation liegt ein besonderes Augenmerk auf den angrenzenden Hirnnerven und der Vermeidung einer Verletzung der selbigen. Hierzu findet während der Operation ein kontinuierliches Monitoring der Hirnnerven und der Hörfunktion durch ein AEP statt. Ziel ist die vollständige Resektion mit Vermeidung von neuen neurologischen Symptomen. Insbesondere die Parese des N. Fazialis, welche eine Gesichtslähmung mit sich bringt, soll nicht auftreten.

Eine Alternative zur operativen Behandlung ist bei kleineren, umschriebenen Tumoren, die stereotaktische Radiochirurgie. Hierbei wird das Gewebe nicht entfernt, sondern dosisabhängig durch die Bestrahlung nekrotisiert und inaktiviert. Auch dies führt, wie der Operation, zu einer funktionellen Ausschaltung des Tumors.