Zu welchem Zeitpunkt und mit welchen Methoden wird ein Meningeom therapiert?

Ein Meningeom ist ein gutartiger Tumor, der von der Hirnhaut ausgeht.

Er wächst meist langsam und verdrängt das umliegende Hirngewebe, so dass er eine beachtliche Größe erreichen kann, bevor er symptomatisch wird. Hierbei können abhängig von Lokalisation und Wachstumsgeschwindigkeit Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Wesensveränderungen oder auch Hirnnervenausfälle auftreten.

Ein Meningeom kann überall im Kopf entstehen, häufig erfolgt die Bezeichnung nach der Stelle des Wachstums, wie z. B. Falxmeningeom, Tentoriummeningeom oder Olfaktoriusmeningeom.

Meist ist eine Operation, sprich die Entfernung des Tumors – wenn möglich auch mit der Ansatzstelle – die Therapie der Wahl. Hierbei kann das Meningeom oft gut vom umliegenden Gewebe getrennt und entfernt werden. Dies kann bei Tumoren an der Schädelbasis, die in Knochenstrukturen oder den Sinus eingewachsen sind, schwierig sein. In speziellen Fällen oder Rest- und Rezidivsituationen kann auch eine Bestrahlung als Therapie indiziert sein. Hierbei kann je nach Größe, Lokalisation und Tumorbiologie eine Radiochirurgie durchgeführt werden, die insbesondere für kleinere Tumore eine einzeitige Behandlungsoption darstellt. Alternativ hierzu kann eine fraktionierte Bestrahlung durchgeführt werden. Hierbei wird die Dosis auf viele Behandlungen aufgeteilt, was die Nebenwirkungen optimalerweise reduzieren will.

Werden die Tumore als Zufallsbefund entdeckt und sind damit also asymptomatisch und klein, kann ein abwartendes Verhalten vereinbart werden. Der betroffene Patient sollte dann regelmäßig kernspintomographische Kontrollen durchführen, um ein Wachstum frühzeitig zu bemerken.

Die meisten Patienten erkranken zwischen dem 50. und dem 70. Lebensjahr daran, Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Wie entstehen Meningeome im Kopf?

Für die Entstehung von Meningeomen im Kopf sind verschiedene Risikofaktoren bekannt. Als wichtigster Risikofaktor für die Entstehung dieser meist gutartigen Tumore sind ionisierende Strahlen bekannt. Bei Kindern, die wegen einer Tumorerkrankung im Kopf-Hals-Bereich bestrahlt wurden, treten signifikant häufiger Meningeome auf, wie auch bei Atombomben-Überlebenden mit einem 6- bis 10-fach erhöhten Risiko. Zudem gibt es genetische Defekte, die mit einem vermehrten Auftreten von Tumoren einhergehen.

Patienten mit einer Neurofibromatose Typ 2 (Mutation des NF2 Gens) haben ein signifikant höheres Risiko, multiple Meningeome zu entwickeln. Auch Hinweise fürhormonassoziierte Regulationsmechanismen bestehen. Hierfür spricht die Bevorzugung des weiblichen Geschlechts, die Expression von Hormonrezeptoren und die beobachtete Wachstumsbeschleunigung während der Schwangerschaft.

Prinzipiell können diese Tumore anhand des Aufbaus der Zellen klassifiziert werden, z. B. in meningothelial, fibrös oder sekretorisch. Nach der WHO Klassifizierung werden sie noch anhand ihres Proliferationsindexes, das heißt, wie schnell sich eine Zelle erneut teilt, sprich der Tumor wächst, in Grad 1-3 eingeteilt. Mit einem höheren Grad steigt auch das Risiko für ein Rezidiv, so dass hochgradige Tumore postoperativ nachbestrahlt werden, um ein Wiederkehren des Tumors zu vermeiden. Man spricht von atypischen (Grad 2) bzw. anaplastischen (Grad 3) Meningeomen. Anaplastische Varianten machen mit 3% nur einen geringen Anteil aller Meningeome aus, atypische Grad 2 Tumore aufgrund einer neuen Klassifikation 20%. Den größten Anteil machen jene des 1. Grades, mit einem geringen Proliferationsindex aus. Unabhängig vom Grad, sind die Ausgangspunkte aller Varianten die Hirnhäute, genauer gesagt die Zellen der Arachnoidea.

Welche Symptome können durch ein Meningeom entstehen?

Welche Symptome durch einen Hirntumor entstehen, hängt maßgeblich von der Lokalisation und Größe ab. Da Meningeome als gutartige Tumore relativ langsam wachsen und das Hirngewebe stetig verdrängen, können sie eine beachtliche Größe erreichen, bevor Symptome auftreten. Klinisch zeigen Patienten mit frontalen großen Tumoren Zeichen von Depressionen mit Antriebsstörung und Persönlichkeitsänderung. Dies impliziert bei einer Neudiagnose einer Depression eine Diagnostik mit kranieller Bildgebung zum Ausschluss einer organischen Ursache. Auch hinter einer Demenz kann in seltenen Fällen ein Hirntumor als Ursache verborgen sein. Kopfschmerzen und Krampfanfälle sind Symptome, die hier häufig entstehen können.

Liegt der Tumor an klinisch relevanten Arealen, treten Symptome schon bei einer deutlich geringeren Größe auf. Im Bereich des Sinus cavernosus, durch den die Augenmuskelnerven ziehen, treten früh Sehstörungen und Doppelbilder durch eine Augenmuskellähmung auf und beeinträchtigen den Patienten deutlich. Auch in anderen Bereichen der Schädelbasis kann ein Meningeom Hirnnerven irritieren wie z. B. den Riechnerven als Olfaktoriusmeningeom oder am Keilbeinflügel. Es kann auch in der hinteren Schädelgrube entstehen. Hier kann es durch eine Hirnstammkompression auffällig werden oder aber auch durch Hirnnervenausfälle, die eine Hörminderung, Schwindel, Gesichtslähmungen oder Schluckstörungen mit sich bringen können. Bei neu aufgetretenen Symptomen oder Ausfällen sollte sich der Patient zeitnah ärztlich vorstellen und eine kranielle Bildgebung veranlasst werden.

Ab welcher Größe operieren Neurochirurgen Meningeome?

Die Frage, ab welcher Größe operieren sinnvoll ist, stellt sich bei Meningeomen häufig – doch neben der Tumorgröße spielen auch Lage, Symptome und der Allgemeinzustand des Patienten eine entscheidende Rolle.

Die Vorstellung in der Neurochirurgie erfolgt oft elektiv nach einer intrakraniellen Bildgebung zur Beratung oder als Notfall, wenn neue Symptome im Sinne von neurologischen Ausfällen oder eines Krampfanfalles aufgetreten sind.

Standard ist die Diskussion des Falles in einem interdisziplinären Tumorboard, das im Krankenhaus regelmäßig abgehalten wird. Dort sind neben Neurochirurgen auch Neurologen, Pathologen, Radiologen, Strahlentherapeuten und Onkologen vertreten. Diese Ärzte beraten, welche individuelle Behandlung für Patienten mit Krebsam besten ist und ob eine operative Entfernung, Strahlentherapie, Chemotherapie oder eine Kombination aus diesen Therapieverfahren indiziert ist. Prinzipiell ist bei symptomatischen Meningeomen die Operation die Therapie der Wahl. Inzidentelle, also zufällig gefundene asymptomatische Tumore, können unter Umständen auch beobachtet werden. Die Bestrahlung ist eine Option für nicht operationsfähige Patienten, deren Gesundheit so stark eingeschränkt ist, dass eine mehrstündige Narkose ein zu hohes Risiko birgt.

Liegt das Meningeom an der Konvexität oder parasagittal, ist eine komplette Resektion oft gut möglich. Ziel ist es, den kompletten Tumor mit seinem Ansatzpunkt an der Hirnhaut zu entfernen. Auch lateral gelegene Keilbeinflügelmeningeome sind über einen frontotemporalen Zugang meist gut zu operieren.

Im Gegensatz hierzu sind medial gelegene Keilbeinflügelmeningeome oft nicht komplett zu entfernen, da sowohl die intrakraniellen Gefäße als auch die Hirnnerven beteiligt sind.

Das Prinzip der operativen Versorgung ist durch 4 Ds repräsentiert: intrakapsuläresDebulking, Devaskularisierung, Dissektion und Detachment. Zuvor muss bei jeder Hirntumorresektion eine Kraniotomie, also eine Schädeleröffnung stattfinden. Hierzu kann zur Anlage eines Bohrloches der evoDrill von evonos verwendet werden, mit dem sich ohne Kraftaufwand präzise Löcher unterschiedlicher Größen in den Knochen bohren lassen. Gleichzeitig werden die Dura und das darunter liegende Gehirn durch den Auto-Stop-Mechanismus geschützt. Anschließend wird mit einem Kraniotom ein Stück Knochen ausgesägt. Gerade bei oberflächlich gelegenen Tumoren muss die Kraniotomie so groß gewählt werden, dass sie über das Tumorausmaß hinausgeht, um die Grenzen des Tumors zum Gehirn darstellen zu können und die betroffene Dura gegebenenfalls mit entfernen zu können. Nach Resektion des Hirntumorgewebes mit dem Diamantmesser evoCarat von evonos wird der Knochendeckel meist wieder eingepasst und mittels kleiner Plättchen refixiert. Hierfür eignet sich das Schädelfixierungssystem evoFix von evonos, das dem Operateur Plättchen in verschiedenen Formen und Größen bietet.

Wie beeinflussen Meningeome die Lebenserwartung?

Die Lebenserwartung ist bei einem gutartigen Gehirntumor wie dem Meningeom nicht zwangsläufig eingeschränkt. Insbesondere wenn ein Tumor komplett und ohne Komplikation vom Arzt entfernt werden kann, ist keine Beeinflussung der Lebenserwartung gegeben.

Es gibt jedoch unter Meningeomen auch höhergradige Tumore, die aggressiver wachsen. Sie entwickeln keine Metastasen, können aber infiltrativ ins Hirngewebe einwachsen und nach einer Resektion erneut wachsen, man spricht dann von einem Rezidiv. Ob ein solches Rezidiv entsteht, ist neben der Tumorbiologie auch vom Ausmaß der Resektion abhängig.

Die Graduierung des Resektionsausmaß erfolgt nach Simpson. Grad l beschreibt eine komplette Tumorentfernung, einschließlich der befallenen Dura und des befallenen Knochens, Grad V beschreibt nur eine Tumordekompression.

Beeinflusst wird die Lebenserwartung durch mögliche Komplikationen, die bei einer Operation entstehen können. Sind große Gefäße wie die A. carotis oder A. cerebri media in den Tumor eingewachsen, können sie auch bei einer vorsichtigen Präparation verletzt werden und müssen unter Umständen zur Blutstillung verschlossen werden. Hieraus resultiert eine Minderdurchblutung des Hirngewebes, das abstirbt. Man spricht dann von einem Infarkt, in dessen Rahmen der Patient nicht nur die Funktion des untergegangenen Areals verliert. Das Hirn kann zudemstark anschwellen, was aufgrund der starren Schädeldecke lebensbedrohlich ist. Ist der Hirndruck nicht zu senken, stirbt der Patient.

Aber auch eine iatrogene Verletzung der Hirnnerven, die in einer Schluck- oder Sehstörung resultiert, schränkt die Lebensqualität und Lebenserwartung der betroffenen Patienten ein. Diese Einschränkungen können jedoch auch durch unbegrenztes Tumorwachstum entstehen, so dass vor einer Therapie eine ausführliche Aufklärung notwendig ist.

In der Summe führt dies zu einer 5 Jahres Überlebensrate aller Patienten mit Meningeomen von 91,3%.