Was versteht man unter einem Schädel-Hirn-Trauma?

Unter einem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) versteht man eine Schädigung des Kopfes durch eine Gewalteinwirkung von außen, verursacht z. B. durch einen Sturz, einen Anprall, Unfall oder direkt ausgeübte Gewalt. Die Auswirkungen können dabei sehr unterschiedlich sein: von harmlosen, symptomfreien Verläufen, bis zu schweren Schäden mit Bewusstlosigkeit, Koma und Tod.
 
Die international verbreitete Glasgow Coma Skala dient zur Einteilung von SHT in drei Schweregrade. Hierfür findet eine klinische Untersuchung statt und der Patient wird hinsichtlich seiner besten motorischen Antwort, besten verbalen Antwort und des Augenöffnens beurteilt, woraus sich ein Punktwert zwischen 3 und 15 ergibt. Zwischen 13 und 15 Punkten besteht ein mildes SHT, zwischen 8 und13 ein mittleres und unter 8 Punkten eine schweres Schädel-Hirn-Trauma.
 
Wichtig ist eine regelmäßige Überprüfung dieser Funktionen, sowie der Vitalparameter (Atmung, Blutdruck, Puls) und der Pupillenfunktion, da sich der Zustand der Patienten im Verlauf verschlechtern kann und dadurch weitere Maßnahmen notwendig werden können. Diese Kontrollen gelten auch für den Transport in eine Klinik mit entsprechender Fachabteilung sowie für die erste Zeit im Krankenhaus.

Somit macht eine Überwachung auch bei vermeintlich harmlosen Symptomen Sinn. Im Zweifelsfall bietet zur weiteren Diagnostik eine Computertomographie (CT) Aufschluss über Verletzungen des Schädels und des Gehirns. Durch den gut dokumentierten Verlauf der klinischen Parameter, lässt sich eine Dynamik schnell erkennen und muss unverzüglich weiter behandelt werden.
 
Bei einer Gehirnerschütterung (Commotio cerebri) liegen im CT keine sichtbaren Verletzungen vor. Symptome sind hier zum Beispiel Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen oder auch eine Amnesie (sprich Erinnerungslücke) für die Zeit vor, während und nach des Unfallereignisses. Im Gegensatz dazu spricht man von einer Contusio cerebri, der sogenannten Hirnprellung, wenn es zu einer sichtbaren Verletzung des Gehirns gekommen ist.

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Was passiert bei einem SHT?

Prallt Gewalt auf den Schädel ein, kann es zum einen zu einem Bruch des Schädelknochens kommen. Wurde die darunter liegende Hirnhaut ebenfalls verletzt, spricht man von einem offenen Schädel-Hirn-Trauma. Als Folge kann es zum Austritt von Hirnwasser durch die Nase oder das Ohr kommen.

Sistiert der Fluss des Hirnwassers (Liquor) nicht von selbst, ist zur Vermeidung einer Entzündung im Gehirn eine operative Abdeckung erforderlich. Drücken die gebrochenen Knochenstücke in das Gehirn, müssen sie entfernt und eine Schädelplastik angefertigt werden. Liegt ein Bruch ohne Verschiebung des Knochens vor, ist meist keine operative Therapie notwendig; die Fraktur verheilt von allein.
 
Zum anderen kann es durch den Anprall, dem primären Trauma, zu Blutungen im Schädel kommen, welche operiert werden müssen. Je nach Lokalisation unterscheidet man hier fünf verschiedene Formen. 

• Die epidurale Blutung, direkt unter der Schädeldecke gelegen, welche oft unter einem Bruchspalt liegt und Druck auf das Gehirn ausübt. Dadurch kann es bei betroffenen Menschen im Verlauf zu Bewusstseinsstörungen kommen. Eine Entlastung ist dringend erforderlich.
   
• Die akute subdurale Blutung, unter der Hirnhaut lokalisiert, drückt direkt auf das Gehirn und führt zu einer Verschiebung der Mittellinie, was aufgrund einer möglichen Einklemmung lebensbedrohlich ist und eine schnelle operative Behandlung erforderlich macht.
   
• Die Kontusionsblutung findet im Gehirn selbst, genauer gesagt im Parenchym statt, da durch Be- oder Entschleunigung Hirngewebe gegen den Schädel prallt. Je nach Lokalisation und Ausdehnung kann eine solche Verletzung zu schweren neurologischen Schädigungen führen. Diese Blutungen treten oft gegenüberliegend des Anprallortes auf (Contre-Coup-Läsion).
   
• Die traumatische Subarachnoidalblutung entsteht durch das Einreißen von Blutgefäßen in der Hirnhaut. Diese Blutungen sind nicht raumfordernd, können aber zu einer Behinderung des Hirnwassertransportes führen, wodurch ein Aufstau des Hirnwassers entsteht (ein sogenannter Hydrocephalus). Dieser muss abgleitet werden, da es sonst zu Platzproblemen im Schädel kommen kann, welche zu einem Abdrücken des Gehirns führen.
   
• Der diffuse axonale Schaden passiert meist durch ein Hochgeschwindigkeitstrauma mit Akzeleration, welche zu einer Zerreißung von axonalen Strukturen führt. Die Schädigungen sind meist im MRT (Kernspintomographie) nachweisbar und führen meist zu schweren neurologischen Störungen.

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Einer der Folgeschäden: Das Hirnödem.

Weiterhin kann als einer der Folgeschäden des Schädel-Hirn-Traumas eine Hirnschwellung auftreten, das sogenannte Hirnödem. Hierbei kommt es durch verschiedene Pathomechanismen zu einem Flüssigkeitseinstrom in das Hirngewebe, wodurch das Hirnvolumen zunimmt.

Das führt bei der Unnachgiebigkeit des begrenzenden Schädelknochens zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks und somit zu einer Kompression des Gehirns. Die Folge davon kann eine sekundäre Schädigung sein, die eine lebensbedrohliche Situation darstellt und die unbedingt auf einer fachspezifischen Intensivstation behandelt werden muss. Ziel hierbei ist es, den Hirndruck wieder zu senken. Dabei stehen Möglichkeiten in der Lagerung, Beatmung und der medikamentösen Therapie zur Verfügung.
 
Sollten diese Interventionen nicht wirksam genug sein, kann eine Entlastungskraniektomie durchgeführt werden: Hierbei wird großflächig auf einer Seite der Schädelknochen ausgefräst und anschließend die Hirnhaut mit einer Plastik erweitert. Dem geschwollenen Gehirn wird dadurch wieder mehr Platz verschafft und eine Schädigung durch eine mögliche Einklemmung verhindert.

Nach Abklingen des Hirnödems kann der Knochen wieder eingesetzt werden oder eine für den Patienten individuell angepasste Plastik angefertigt und implantiert werden. Hierzu wird mittels eines zuvor angefertigten CT-Bildes der fehlende Schädelknochen rekonstruiert – man spricht von einer Schädeldachplastik. Diese wird an den verbliebenen Knochen mittels kleiner Plättchen und Schrauben fixiert und stellt so meist ein sehr gutes kosmetisches Ergebnis her.

Wie lange dauert ein Schädel-Hirn-Trauma?

Wie lange ein Schädel-Hirn-Trauma dauert, häng von mehreren Faktoren ab: Betroffene, die ein schweres SHT erlitten und überlebt haben, benötigen nach dem Aufenthalt auf der Intensivstation oft eine lange Rehabilitation. Diese findet in einer Fachklinik statt und hat zum Ziel, Alltagsfunktionen wie Laufen, Sprechen, Schlucken und Essen wieder zu erlangen.

Je nach Ausmaß und Lokalisation der Hirnschädigung kann dies mehrere Wochen bis Monate dauern. Bei einer irreversiblen Schädigung kann eine Rehabilitation auch ausbleiben, so dass Teilbereiche nicht wieder erlernt werden können und der Patient auf dauerhafte Hilfe und Pflege angewiesen ist. Hierbei spielen neben der Schwere der Verletzungen, dem Alter des Patienten, vorhandenen Begleitverletzungen, Vorerkrankungen auch das soziale Umfeld eine Rolle.

Hauptziel ist die Vermeidung bzw. Rückbildung von dauerhaften Schäden und die Wiedererlangung von Alltagsfunktionen. Ein schweres SHT mit längerer Intensiv- und Beatmungszeit muss auch psychisch verarbeitet, da bei solchen Patienten oft eine posttraumatische Belastungsstörung vorliegt, die einer Behandlung bedarf.
 
Prinzipiell ist die Prognose bei leichten Schädel-Hirn-Traumata, wie zum Beispiel bei einer Gehirnerschütterung, deutlich besser. Hier bilden sich die Symptome oft nach wenigen Tagen und Wochen zurück, durch Medikamente lässt sich eine gute Linderung der Beschwerden wie Kopfschmerzen und Übelkeit erreichen.

Doch auch bei einer leichten Schädigung können langfristige Probleme bleiben, wie zum Beispiel Konzentrationsstörungen, Riechverlust oder eine verminderte Belastbarkeit. Insbesondere bei rezidivierend auftretenden Traumata im Arbeits- bzw. Sportbereich, scheinen dauerhafte Folgeschäden möglich zu sein.

Nicht nur bei Kampfsportlern wie Boxern, sondern auch bei Fußballern, die häufig und regelmäßig ihren Kopf für Kopfbälle einsetzen, liegt ein erhöhtes Risiko für spätere neurologische Erkrankungen vor. So gelten hier wie auch beim Football strenge Auflagen zur Wiederkehr in den Spielbetrieb nach einem SHT.

Dasselbe gilt auch für das Jugendtraining, um frühe Schädigungen zu vermeiden.

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Wie können ein Schädel-Hirn-Trauma und dessen Folgen vermieden werden?

Die Inzidenz von Schädelhirnverletzungen aller Schweregrade liegt in Deutschland bei etwa 300 Fällen auf 100.000 Einwohner pro Jahr, davon erleiden 33 Patienten schwere SHT.1 Statistisch besonders häufig betroffen sind junge Männer, die unter den Folgen von Alkoholeinfluss einen Unfall erleiden.

Nach Angabe des Bundesamtes für Statistik sterben jährlich etwa 10.000 Menschen direkt oder indirekt an den Folgeschäden eines Schädel-Hirn-Traumas, bei Kindern gilt es als die häufigste Todesursache.2 Die Mortalität des SHT sank in den letzten Jahrzenten deutlich aufgrund veränderter Verkehrspolitik (Gurt- und Helmpflicht), sowie der Verbesserung der intensivmedizinischen, operativen und diagnostischen Möglichkeiten.
 
Weiter ausbaufähig ist die Sturzprophylaxe insbesondere bei älteren Menschen, welche aufgrund der Einnahme von blutverdünnenden Medikamenten eine erhöhte Gefahr für größere Blutungen im Rahmen eines Sturzes darstellen.
 
Für die Entstehung einer Kopfverletzung bei Kindern ist oft schon eine Fallhöhe gefährlich, die höher als die eigene Körpergröße ist. Gerade jüngere Kinder und Babys werden in ihrer Beweglichkeit oft unterschätzt und fallen von Sofas und Wickelkommoden.

Zudem werden sie im Straßenverkehr aufgrund ihrer Körpergröße oft übersehen und können erst im fortgeschrittenen Alter Entfernungen und Geschwindigkeiten einschätzen.

Eine Schulung und Sensibilisierung aller Verkehrsteilnehmer und eine schulische Verkehrserziehung ist sicher sinnvoll, außerdem ist das Tragen eines Helmes beim Zweiradgebrauch zur Vermeidung von Verletzungen des Schädels und Gehirns für alle Altersgruppen zu empfehlen.

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Worauf bei der Behandlung zu achten ist: 

Bei einem Schädel-Hirn-Trauma ist oft eine zügige Behandlung notwendig, Zeitersparnis durch sicheres Werkzeug und Expertise der behandelnden Ärzte essentiell.
 
Zur Entlastung eines Hämatoms benötigt man für die Schädelöffnung ein Bohrloch, für das der Single-use Kranial Perforator evoDrill optimal geeignet ist. Anschließend wird eine sogenannte Kraniotomie durchgeführt, bei der ein Teil des Schädelknochens ausgefräst wird. Kann hierbei durch das Werkzeug Kraft und Zeit gespart werden, profitiert sowohl der Operateur als auch vor allem der Patient.
 
Wird der Kalottendefekt wieder eingepasst, ist ein guter Sitz und die sichere Befestigung wichtig, was mit Plättchen und Schrauben (evoFix bzw. evoFix sterile) erfolgt. Insbesondere evoFix sterile bietet den Vorteil, dass es sich dabei um ein steriles Komplett-Set handelt. Es muss nichts zusammengestellt oder gesucht werden: Alle möglichen Schrauben und Plättchen inklusive Schraubendreher sind direkt einsatzbereit, wodurch gerade im Notfall Zeit gespart werden kann.
 
Sollte der Knochendeckel nicht mehr zur Verfügung stehen, kann eine Schädeldachplastik (evoShape) für den Patienten individuell angepasst werden. Diese wird mittels eines CT-Bildes rekonstruiert und führt auch zu einem guten kosmetischen Ergebnis.

Quellen:
1 Statistisches Bundesamt. Diagnosedaten der Patienten und Patientinnen in Krankenhäusern (einschl. Sterbe und Stundenfälle). https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Krankenhaeuser/Publikationen/Downloads-Krankenhäuser/tiefgegiederte-Diagnosedaten-5231301177015.html (Stand 2019)
2 Leitlinie Schädel-Hirn-Trauma im Erwachsenenalter (2015). AWMF- Register Nr 008/001 S2e. Stand 2016.