Was versteht man unter einem Subduralhämatom?

Als subdurale Blutung, auch Subduralhämatom genannt, wird eine Blutung zwischen dem Gehirn, genauer gesagt der Spinngewebshaut (Arachnoidea) und der harten Hirnhaut (Dura mater) verstanden. Hierbei unterscheidet man ein akutes von einem chronischen subduralen Hämatom.
 
Das akute Subduralhämatom entsteht im Rahmen eines Traumas und führt zu einer Verschiebung des Gehirns zur gesunden Seite, was eine tödliche Einklemmung zur Folge haben kann. Je größer dieser sogenannte „Mittellinienshift“ ist, desto schlechter fällt die Prognose für die betroffenen Patienten aus.

Diese zeigen oft schwere neurologische Ausfälle bis zur Bewusstlosigkeit, nicht selten entstehen im Rahmen des Unfalles noch zusätzliche Blutungen im Gehirn, wie Kontusionsverletzungen. Neben diesen Traumafolgen ist auch das Alter der Patienten und eine medikamentös bedingte Blutverdünnung ein wichtiger Prognosefaktor. Von dieser akuten subduralen Blutung zu differenzieren, ist ein epidurales Hämatom, das zwischen Hirnhaut und Schädelknochen (auch Schädelkalotte genannt) entsteht.

Es ereignet sich bei einem Trauma meist durch den Abriss der A. meningea media und liegt oft unter einem Frakturspalt. Wird es frühzeitig durch eine Operation entlastet, und liegen keine weiteren Verletzungen vor, fällt die Prognose für die betroffenen Patienten meist gut aus. Mittels eines CTs (Computertomographie), kann zwischen diesen Blutungsformen unterschieden werden.
 
Das chronische subdurale Hämatom entwickelt sich meist über Wochen und Monate. Es betrifft in der Regel ältere Patienten mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren, bei denen im Rahmen eines milden Traumas, ausgelöst durch bspw. Kopfanstoßen oder einen Sturz, Brückenvenen einreißen und es so zu einer langsamen Einblutung in den Subduralraum kommt. Symptome treten erst im Laufe der Zeit auf, nach einer operativen Entlastung zeigen die meisten Patienten einen guten Verlauf.
 

Wie macht sich eine subdurale Blutung klinisch bemerkbar?

Eine akute subdurale Blutung entsteht im Rahmen eines Unfalles mit Schädelhirntrauma. Risikofaktoren sind außer dem Alter auch blutverdünnende Medikamente. Durch den Druck des Hämatoms auf das Gehirn kommt es frühzeitig zu einer Bewusstlosigkeit und bei Nichtbehandlung zum Tod, was zum einen an der raumfordernden Wirkung der subduralen Blutung, aber auch an den zusätzlich traumatisch bedingten intrazerebralen Verletzungen liegen kann.
 
Wesentlich besser ist die Prognose beim chronischen Subduralhämatom: Hier entwickeln sich die Symptome oft über Wochen und Monate. Häufig treten Kopfschmerzen oder sogar nur ein leichtes Druckgefühl auf. Nimmt die Blutung an Größe zu, können weitere neurologische Ausfälle, wie z. B. leichte Feinmotorik- oder Gefühlsstörungen, Krampfanfälle und Lähmungen sowie Sprachstörungen hinzukommen.

Bei diesen Symptomen sollten umgehend eine Einweisung in die Klinik und eine Diagnostik mittels CT erfolgen, da sich dahinter auch andere neurologische Erkrankungen, wie Schlaganfälle und intrazerebrale Blutungen verbergen können, die wiederum eine andere Behandlung erfordern. In jedem Falle handelt es sich um ernstzunehmende Zeichen, welche umgehend abgeklärt werden müssen.
 
Das ältere Blut einer chronischen Einblutung lässt sich im CT gut vom frischen Blut einer akuten Einblutung unterscheiden, da sich im Laufe der Zeit das Signal verändert: Erscheint eine frische Blutung im CCT hyperdens (weiß), verändert sich innerhalb von Wochen die Dichte und das Signal erscheint dunkelgrau (hypodens). Überschreitet das Ausmaß des chronischen Subduralhämatoms die Dicke der Schädelkalotte, sollte eine Behandlung erfolgen.

Liegen neurologische Ausfälle vor, ist eine zeitnahe Operation indiziert, um spätere Folgen für die Patienten zu vermeiden. Oft ist Patienten das schon längere Zeit zurückliegende Trauma nicht mehr bewusst und es fällt ihnen erst auf Nachfrage wieder ein, dass sie sich z. B. den Kopf vor Wochen angeschlagen haben. In der Hälfte der Fälle lässt sich kein Unfall eruieren.
 

Welche Erfahrungen bestehen mit verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten?

Da das Subduralhämatom die häufigste zu behandelnde Hirnblutung ist, können die meisten Fachkräfte umfangreiche Erfahrungen vorweisen.
 
Wird sich aufgrund der Größe der Blutung und den klinischen Symptomen zu einer Operation entschlossen, gibt es auch hier unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten: Die häufigste Behandlung ist die Entlastung über ein Bohrloch. Hierbei wird der Schädel an der größten Ausdehnung des Hämatoms mit einem Bohrer, dem sogenannten Trepan, wie z. B. dem EvoDrill eröffnet und die darunter liegende Hirnhaut freigelegt. Nach Eröffnung der Dura entleert sich das unter Druck stehende, verflüssigte Hämatom.

Meist wird mit warmer Ringerlösung das Blut ausgespült und anschließend eine Drainage zum Ablauf der Flüssigkeit eingelegt. Diese kann dann nach wenigen Tagen, oder wenn sich kein weiteres Blut entleert, unproblematisch gezogen werden.

Alternativ hierzu kann das chronische Subduralhämatom auch über eine Minikraniotomie entfernt werden. Hier wird nach dem Bohrloch ein kleines Stück des Schädels ausgesägt, was einen besseren Blick auf und unter die Dura ermöglicht. Nach Ausräumung beziehungsweise Spülung, wird der Knochendeckel wieder eingesetzt und fixiert. Insbesondere bei stark septierten Hämatomen findet dieses Verfahren seine Anwendung, bietet jedoch auch mehr Komplikationen als ein einfaches Bohrloch.
 
Ebenfalls zu erwähnen ist die Duisburger Hohlschraube, die unter lokaler Betäubung in den Schädelknochen eingebracht wird und so zu einem Ablaufen des verflüssigten Hämatoms führt.
 
Obwohl es viele Artikel über die verschiedenen Operationsmöglichkeiten gibt, ist keines dem anderen signifikant überlegen. Es bleibt so eine individuelle Entscheidung, welches Verfahren für welchen Pateinten am geeignetsten ist.
Zur Entlastung eines akuten Subduralhämatoms, muss eine große Kraniotomie und Blutungsausräumung erfolgen. Ist ein Ausmaß des Hämatoms über 10 mm oder ein Mittellinienshift über 5 mm im CT zu sehen, sollte unabhängig vom klinischen Zustand eine Operation erfolgen.

Sind die bildmorphologischen Ausdehnungen geringer, spielen der neurologische Zustand des Patienten, gemessen in der Glasgow Coma Skala und insbesondere eine Verschlechterung im zeitlichen Verlauf, die Pupillensituation und der intrakranielle Druck eine Rolle. Die Operation sollte dann so früh wie möglich erfolgen, um das Gehirn vom Druck zu entlasten. Über ein oder zwei Bohrlöcher wird ein großes Stück auf der betroffenen Schädelseite ausgefräst.

Bei stark geschwollenem Gehirn und hohem intrakraniellen Druck kann der ausgesägte Knochendeckel entfernt bleiben. Man spricht dann von einer dekompressiven Hemikraniektomie. Die frischen Blutkoagel können nach der Kraniotomie und Eröffnung der Dura entfernt und optional eine Drainage eingelegt werden.
 

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Gibt es konservative Verfahren bei chronischen Subduralhämatomen?

Das etablierteste Verfahren zur Behandlung ist sicher die mechanische Entlastung durch eine Operation. Da sie mittels eines Bohrlochs sehr schnell vollzogen werden kann und nicht unmittelbar im Gehirn operiert werden muss, kann sie meist auch bei älteren und kranken Menschen mit einem sehr vertretbaren Risiko angewendet werden.

Sollte dies dennoch nicht möglich sein oder vom Patienten nicht gewollt werden, kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Hierbei findet oft das Cortison Dexamethason Anwendung und zeigte in Studien positive Ergebnisse. Aufgrund der unzureichenden Datenlage gibt es jedoch keine allgemeine Empfehlung. Zudem ist die Tranexamsäure zu erwähnen: Dieses Medikament wird als Antifibronylitikum verwendet und verhindert die Auflösung von Blutgerinnseln.

Bei Subduralhämatomen wird es in Rezidivsituationen und bei Patienten, die nicht operiert werden können oder wollen, angewendet. Auch hier besteht noch keine allgemeine Empfehlung. Als weiteres Verfahren steht die Embolisation der A. meningea media als endovaskuläre Behandlungsmethode zur Verfügung.

Grundlage hierfür ist der Pathomechanismus des chronischen Subduralhämatoms: Denn hierbei kommt es zu einer Verletzung der Grenzschicht zwischen Dura mater und Arachnoidea und somit in Folge zur Zellproliferation, Angiogenese, Sekretion und zu Blutungen durch die Ruptur neu gebildeter Gefäße innerhalb der Membran, die durch die A. menigea media versorgt wird. Wird diese nun embolisiert, erhält die Membran keine Blutversorgung mehr und das Hämatom kann resorbiert werden.

Weitere Studienergebnisse zu diesem Verfahren stehen aus und sollen zeitnah veröffentlicht werden.

Welche Spätfolgen können nach subduralen Blutungen auftreten?

Wird ein chronisches Subduralhämatom zeitgerecht entlastet und das Gehirn dehnt sich anschließend wieder aus, kann die Blutung für den Patienten ohne Spätfolgen ausheilen. Besteht bereits länger vor der Behandlung ein neurologisches Defizit, z. B. eine Feinmotorikstörung oder Lähmung, ist eine komplette Rehabilitation nicht immer gewährleistet und Funktionsausfälle können bestehen bleiben – inklusive der dadurch bedingten Einschränkungen im Alltag.
 
Ein weiteres Problem nach einer stattgefunden Entlastung, ist das Auftreten von Rezidivblutungen, sprich erneuten Hämatomen. Sie treten insbesondere dann auf, wenn sich das Gehirn nach der Operation nicht wieder ausdehnt und so ein Hohlraum zwischen dem Gehirn und der harten Hirnhaut entsteht.

Begünstigt wird dieses Problem zudem durch Membranen, die der Arachnoidea aufliegen und der Entfaltung des Hirnes entgegenwirken. Ist eine Rezidivblutung klinisch relevant, das heißt, es treten abgeklungene Symptome erneut oder verstärkt auf, sollte eine erneute Behandlung durchgeführt werden. Welches Verfahren gewählt wird, ist eine individuelle Entscheidung und abhängig vom Zustand des Patienten sowie des CT Befundes.
 
Bei einem akuten Suduralhämatom ist mit deutlich gravierenderen Folgen nach dem Blutungsereignis zu rechnen. Die Mortalität, sprich die Wahrscheinlichkeit, an einer solchen Blutung zu sterben, liegt bei 50 bis 90 %, wobei andere Begleitverletzungen zu dieser schlechten Prognose beitragen können. Eine funktionell gute Erholung zeigen weniger als 20 % der betroffenen Patienten.

Risikofaktoren für ein schlechtes Outcome sind neben dem Unfallmechanismus (Motorradfahrer ohne Helm zeigen eine fast hundertprozentige Mortalität) auch das Alter, die Blutverdünnung und der neurologische Zustand bei der Aufnahme in der Klinik sowie der postoperativ gemessene intrakranielle Druck (ICP).